亲爱的患者朋友们,兔年春节好!TheInnovation(创新)2023年第一期发文介绍由我命名的人体解剖新名词“胸腮间隙”(https://www.cell.com/the-innovation/f
腮腺肿瘤就医建议1.疾病筛查:如果怀疑腮腺肿瘤,第一步是找医生筛查,确认是否就是腮腺肿瘤。一般口腔科医生、耳鼻喉科医生通过用手摸,就能粗略地判断有肿瘤还是没有肿瘤。有的医生还会安排辅助影像学检查,不过,在这样类似于筛查的阶段,做B超检查就足够了,通过B超检查,就能判断是否有肿瘤。在疾病筛查阶段,暂且先不急着做CT、MRI等检查。这不仅是为了要少花钱,有的检查项目是有射线辐射损伤的,有的检查还需要注射药物,而检查的结果,可能还不能直接用于后继治疗。2.选择术者:腮腺肿瘤并非常见,却又貌似简单,常被当做普通的体表肿瘤,被未必专业的外科医生做了手术,结果肿瘤破裂、神经损伤后面瘫、肿瘤是恶性的不知所措,才后悔不及。所以,建议腮腺肿瘤患者,主动选择专业的团队、有经验的手术医生。在这一阶段,也可以通过好大夫在线,远程咨询医生、与您的未来的手术医生先对上话。在远程咨询时,建议(1)告知发现肿物的时间、是否有症状;(2)上传照片,表示肿物的位置与大小;(3)将B超检查结果,拍成照片上传。 图1.腮腺肿物远程咨询图片示例,先拍一张侧面的照片,并在照片上涂鸦,以圆圈的大小表示肿物的范围大小,圆圈的圆心表示肿物的中心位置3.术前准备:选择好了手术医生后,“疑人不用、用人不疑”,”,一切听从手术医生的安排“,入乡随俗。正常情况下,手术医生将安排增强CT检查或MRI检查,对肿瘤进行三维定位;有的还会安排针吸活检,对肿瘤进行良恶定性。如果已经在其他医院完成了增强CT检查或MRI检查,最好索取到包含有全部影像信息的光盘或U盘。我还特别建议,术前全口洁治(俗称“洗牙”),否则腮腺手术后因为包扎等因素,不便刷牙、漱口,口臭特别明显。4. 术后康复:我写了一篇特别详细的《详说腮腺肿瘤手术后康复》,供大家参考。 图2. 由本人主刀手术的腮腺肿瘤术后照片,没有人能看出她们做过腮腺手术腮腺肿瘤要及时治疗腮腺恶性肿瘤,早诊早治,不仅治愈率高,而且创伤小,费用少。如果不治疗,癌瘤可能会变大、扩散、转移,侵袭临近结构,威胁生命,酿成杀身之祸。常有患者说:“我的肿瘤肯定是良性的,像个大珍珠,很久了,少说也五六年了,没事!”这是错误的、危险的!腮腺的恶性肿瘤与良性肿瘤,在很长的发展阶段里,表现大同小异,既不痛也不痒,不会影响起居生活;它慢慢地、不知不觉地增大;等恶性的“原型”毕露,出现面瘫、疼痛、甚至转移,“温水煮青蛙”,危及生命,后悔莫及。即使是良性的腮腺肿瘤,如果拖延、不治疗,肿瘤不断增大,手术范围扩大,手术后遗症凸显,手术并发症增多,手术后肿瘤复发的概率也高。这些,都是小事,灾难性的是:把一个良性肿瘤“养成”致命的恶性肿瘤。这就是毛骨悚然的良性肿瘤恶变!腮腺良性肿瘤恶变并非危言耸听,颇为常见。例如:多形性腺瘤,又称“混合瘤”,是最常见的腮腺良性肿瘤,它就有一个特点——时间久了可能会恶变。 因此,面后部的、耳垂周围的肿物,一定要找口腔科医生筛查,如果初步断定是腮腺肿瘤,即使不痛不痒,“没有感觉”,也要及时找口腔颌面外科医生手术治疗。不能瞎猜为“上火”、“淋巴结发炎”,否则,无异于养虎为患,等同于人生劫难。怎样早发现腮腺肿瘤?腮腺所在的身体部位,如果能摸到肿块、硬结,可能就是腮腺肿瘤。腮腺的位置区域,如图所示,上方延伸到耳屏的前上方、接近颧弓水平;腮腺的下极,覆盖着下颌角及其后下方、到达上颈侧面。图3. 腮腺位置图口腔科看腮腺肿瘤前面提到,面后部的、耳垂周围的肿物,要找口腔科医生筛查。很多人对口腔科看肿瘤,表示费解!原因是:腮腺虽然位于耳边而获英文名parotid(耳周的意思),但是,它的核心作用是分泌口水,流到口腔;因此,是口腔科学,更具体地说,是口腔科学的分支——口腔颌面外科,才重点讲教腮腺肿瘤这个病。口腔执业医师考试的考题里,也就有了腮腺肿瘤的必考题。顺理成章地,医院里的口腔科医生,理应认识腮腺肿瘤,并精确地将患者转诊至口腔颌面外科专科医师。对其他科医生,腮腺肿瘤可能是“了解”的内容,好像不是考试的重点。他们可能会因肿块“位置浅表”,没有症状、“不会长大”,告知以“没事”,嘱知以“观察”;或施行以入门级的“粉瘤”手术。手术后,可能发生悲剧:或肿瘤破裂,造成需要多次手术治疗的肿瘤种植性复发;或面神经损伤,落下嘴歪口斜睁眼闭眼困难的残疾。手术时一旦肿瘤破裂,就像捅破了蚂蜂窝,又像播撒了种子,看不见摸不着的肿瘤细胞散落于手术伤口里。这些“种子”,前仆后继地成长为复发肿瘤,位置不定,个数不等,大小不均;再次手术时,肿瘤又破,种子重撒。如此反复,何时休?据说,有做了十二次手术的。这就是所谓的种植性复发。为什么肿瘤易破、神经易伤?因为,腮腺位居皮下深处,它的表面覆盖着非常致密的鞘膜,术语叫“腮腺咬肌筋膜”;这些致密的鞘膜,密密麻麻、丝丝拉拉地延伸至腮腺的内部,形成致密分隔;致密的分隔,与粗细不等流着口水的腺体导管和淌着血液的滋养血管,交织错杂混在一起。支配面部肌肉运动的面神经,就悄然行走于混杂中!非专业医师未必对此熟悉,习惯于身体其它表浅部位肿瘤的手术方法,碰见坚韧的分隔,强行取出肿瘤,造成肿瘤破裂,神经损伤。腮腺良性肿瘤未及时就诊“养成”恶性肿瘤或恶性肿瘤未及时手术错失治疗时机、手术中肿瘤破裂导致种植性复发、手术中面神经损伤,这是我们在临床工作中碰到的常见问题。建议腮腺肿瘤,要尽早找口腔颌面外科医师诊治。王佃灿撰文,林婕绘图,赵慧君动画制作。欢迎传阅。未经授权,请勿转载。
拔智齿疼不疼?会不会损伤神经?如何理解“微创拔牙”?拔智齿要多长时间?一次性可以拔4颗智齿吗?为何要素颜不化妆?拔牙时应怎样配合?……手术无小事!作为患者,稍作了解,略加准备,智齿拔除,会更顺利!特别
一、颌下区肿物,是“狡猾”的很多疾病表现为颌下区肿物,有的可以打药保守治疗而不必手术,有的虽然需要手术但却不是在颌下区手术……,亲爱的颌下区肿物的患者朋友们,谨记:颌下区肿物,是人体上最“狡猾”的肿物。1、不必做手术治疗的颌下区肿物,除了颌下区淋巴结,常见的还有脉管畸形。颌下区淋巴结,虽手可触及,但一般较小,不至于被手术切除。而脉管畸形,包括静脉畸形和淋巴管畸形,被开刀切除者甚众,其实,多数可以打药治疗。2. 虽然需手术治疗却不在颌下区开刀的颌下区肿物,是口外型舌下腺囊肿,表现为颌下区肿物,但治疗的方法是在口腔内摘除舌下腺,面颈部是可以不留切口瘢痕的。口外型舌下腺囊肿从颌下区开刀,是位居第二的口腔颌面外科常见误治,仅次于口腔癌误诊误治。图1. 口外型舌下腺囊肿,表现为颌下区肿物,常误被从颌下区开刀手术3. 虽然需要在颌下区开刀但不可以首先在颌下区开刀的,是口腔癌颌下区转移。规范的治疗方法一般是通过口腔里的原发灶,完成活检术,明确诊断,再施以原发灶切除术和淋巴清扫术,术后配合放疗。口腔内的癌灶活检术,是简单的表浅手术,在门诊、局部麻醉的条件下即可操作。而颌下区肿物手术,是复杂的深部手术,一般是需要住院的全麻手术。二、颌下腺肿瘤手术,是多变的典型的颌下区肿物,当属颌下腺肿瘤。颌下腺肿瘤,颇为罕见而扑朔迷离,却需要施以有差别的治疗方法。为何说颌下腺肿瘤扑朔迷离?因为,颌下腺属于唾液腺,医生们自然而然地会在唾液腺肿瘤的范畴里去掌握颌下腺肿瘤。但是,常见的唾液腺肿瘤是在腮腺而不是颌下腺。腮腺肿瘤是以良性者居多,占80%以上。不仅良性的腮腺肿瘤与恶性的腮腺肿瘤,常有不同表现,而且,不同的腮腺良性肿瘤之间和不同的恶性肿瘤之间,也可以有不同的临床表现。但在颌下腺,良性肿瘤与恶性肿瘤各占50%,无论是良性肿瘤还是恶性肿瘤,临床上的表现大同小异。例如,恶性的颌下腺肿瘤,也常是活动的、边界清楚的,这道理很简单:位于松软的颌下区的颌下腺是活动的、边界清楚的,长在颌下腺里面的恶性肿瘤,只要不突破颌下腺包膜,当然也可是活动的、边界清楚的。临床表现不同的腮腺肿瘤,无论是良性的还是恶性的,治疗方法是大致相同的,这种简单的腮腺肿瘤的治疗策略,常会被不合适地外延至颌下腺肿瘤。实际上,颌下腺肿瘤手术,是多变的:1.良性肿瘤,以多形性腺瘤(混合瘤)为主,可以只切除全部甚至部分颌下腺,不必摘除与面神经下颌缘支紧贴的颌下区淋巴结。2.恶性肿瘤,如果是粘液表皮样癌,完整摘除了颌下腺,颌下区淋巴结可以切除也可以保留,取决于肿瘤细胞分化的程度,高分化者可以只摘除颌下腺;而中低分化者最好要切除邻近的淋巴。3.恶性肿瘤,如果遇到腺样囊性癌(ACC),除了完整切除颌下腺,还要摘除临近淋巴结,甚至还需要小范围的颈部淋巴清扫术。4.恶性肿瘤,如果是颌下区的淋巴瘤,只需要摘除肿大的淋巴结,而不必伤及颌下腺。可见,颌下区肿瘤,在完成CT或MRI影像学检查后,细针吸取活检,常常是必要的!三、颌下区手术的切口,是要提前设计的外科手术切口的设计,一般需要考虑以下问题:首先是切口能满足显露的需要。切开之后,通过切口,能够找到并显露手术的区域,这就是做手术切口的根本目的。其次是切口两侧组织血液供应的问题,当设计拐弯折角的长切口,这一问题尤其突出,设计不好的切口,会导致部分组织坏死,对短的颌下区手术切口而言,不必考虑这个问题。第三是对切口线上重要结构的保护。第四是切口愈合后余留瘢痕的美观问题。具体到颌下区手术的切口问题,第三、第四个问题特别突出。颌下区手术切口线上有重要的结构——面神经分支,术语叫面神经下颌缘支。这支面神经小分支损伤后,患者将口角歪斜,严重影响美观。所以,所有的教科书中,都会特别论述颌下区手术切口:应离开下颌骨下缘至少1.5cm。理由是:面神经分支位于下颌骨下缘之下1.5cm的范围内。但是,在这样的切口位置上,愈合后的瘢痕很不美观,人们一下子就可以发现脖子上有一刀疤;为此,外科医生常以缩短切口长度的方法,改善美观。但是,缩短切口长度后,将影响术区显露,有时反而不利于肿瘤切除、也不利于面神经下颌缘支的保护。实际上,外科手术操作是立体的、三维的。完全可以把切口设计在非常隐蔽的区域,在切开之后,在临近面神经分支的深度时,离神经所在的深度平面,同样可以完美地保护面神经分支。这好比道路施工时,是可以在电缆管道线的正上方浅浅地挖开的,只是在接近电缆管道的深度时,不再深挖,在水平方向上继续挖是不会损伤电缆管道的。怎样把切口设计在非常隐蔽的区域?这里介绍非常简单有效方法:提前设计切口线。在患者进入手术室之前,与家属一起,让患者自然站立着,拿标记笔在颌下区画一条线,一条在患者站立的时候看不见的线。医生手术时,只要把切口线设计在这条线上,肯定就是非常隐蔽的。如果不是提前设计画好的,一旦躺上手术床,画出的切口线,就未必是最隐蔽的。图2. 进手术室前,在站立的时候,与家人一起提前画出最隐秘的切口线图3 提前设计画好的切口线,只有仰头时,才能被看见感谢朋友们的付费阅读。本文只是王佃灿医生个人的临床经验和教学体会的总结,授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,仅供参考。未经授权请勿转载。
说明:因各医疗单位、各临床医生可能有所不同,本文未必适用于其它单位,甚至不适用于本单位的其它医师。所以请务必遵从您的手术医师的医嘱。本文仅供参考,建议如有问题,及时联系手术医生。一、 智齿拔除后为何要咬棉卷?牙拔除后,放置于拔牙伤口处的棉卷,是用来止血的。轻咬棉卷40分钟至1小时后,务必全部弃去。曾遇有患者拔牙三五天后,仍未取出棉卷;结果是棉卷腐烂发臭、伤口感染。伸舌轻推棉卷、或手指抓取棉卷,即可顺利取出。其实,大多数牙齿拔除后,能比较快地形成血凝块;因此,即使不咬压棉卷,多数人也能够顺利止血。如果轻咬棉卷依然出血,可能是棉卷没有盖压在拔牙创口,需要调整棉卷的位置或增减棉卷的体积,直至能够完全覆盖拔牙创、达到彻底止血的目的为止。二、阻生齿拔除后需要冷敷吗?比较复杂的智齿拔除术,手术过程常包括切开牙龈、去除骨组织,医生会建议在手术后立即用冰袋冷敷相应的脸颊部,希望以此减轻术后肿胀。要间断地冷敷,以免冻伤皮肤;如果是双侧拔牙,可以双侧交替冷敷。牙拔除术后的第三天,停止冷敷。有些智齿拔除,不涉及切龈去骨的,可以不需要冷敷。三、智齿拔除术后需要吃止痛药和消炎药吗?拔牙后的当天,患者会感到创口疼痛;程度或轻或重,可以忍受,不用紧张;多想着智齿拔除、大事解决,轻松面对。夜间多能熟睡。必要时,可以口服止痛药。拔牙后通常不必服用消炎药(抗生素)。术后脸颊部肿胀、张口受限、低热等,多数是术后正常的反应,如果程度不重,也不必吃药,一般三五天后会渐渐消退。不建议患者自作主张,自行服用抗生素。如果拔除术后肿胀明显、术区压痛甚至有自发疼痛,应及时咨询手术医生,并在手术医生的指导下,决定是否服用抗生素。四、智齿拔除后什么时候可以刷牙漱口? 拔牙后的约24小时内,千万不能漱口、更不能刷牙,否则会破坏拔牙创内的血凝块,或引起出血、或导致伤口长时间剧烈疼痛,即干槽症,可能需要再次局部注射麻药后,重新处理伤口。为了尽可能不破坏拔牙创内的血凝块,拔牙后的24小时内,除了不能漱口、刷牙外,也不能吮吸拔牙窝、不能用舌舔压拔牙窝、不能吸烟、不能用吸管吸食饮品;要尽量少说话;不要频繁吐口水,要尽量轻轻吞咽带血丝的唾液。拔牙后的次日晚上,即约术后24小时,必须恢复刷牙、漱口。即使术区肿胀明显,张口受限,吞咽疼痛,也必须要刷牙漱口。良好的口腔卫生,有利于拔牙伤口愈合。刷到临近术区的部位,轻柔些。五、智齿拔除后能喝水吃东西吗?智齿拔除后可以饮水、进食。一般要等麻药退去、恢复正常的感觉(约拔牙后2小时)后,再饮水、进流食。在拔牙后的24小时内,建议进食温凉的、可以直接吞饮的流食、半流食,例如稀粥、豆腐脑、面碎糊、浸泡软烂的面包等。硬的、热的食物,必须避免,否则刺激拔牙伤口,引起疼痛、出血。拔牙两天后,可以逐渐恢复正常的饮食。六、怎样判断拔牙后出血是否停止了?拔牙后的当天,弃去压迫止血的棉卷后,拔牙创渗血可能比较明显,表现为口腔有血腥味、口水带红色、有时“满嘴都是血”;甚至拔牙后的一至两天内,拔牙窝有少量渗血或唾液里混有血丝。这都是正常现象、不是出血未止,不必紧张。如何判断拔牙后出血是否停止?一般而言,拔牙后出血可以观察到有明显的新鲜血液流出。持续流出的血液,可以从拔牙伤口流出,也可以从血凝块的边缘流出。千万不要通过反复吐口水来判断是否出血。有些人看到地上染红的一堆纸,误以为是拔牙后出血,其实只不过是大量的带血丝的唾液而已。如果是拔牙后出血,也就是看到有新鲜的血液不停地流出,可以另取棉卷,置于拔牙区,继续紧咬1-2小时。如果依然出血,需要到专科口腔医院处理。七、什么时候开始运动?拔牙后一般休息一天即可恢复正常的生活,包括稍剧烈的运动、乐器吹奏。也就是说,在正常情况下,不计手术当日,在手术后的第二天即可以恢复运动,哪怕是比较剧烈的运动;换句话说,今天拔牙,明日休息一天,后天就可以逐渐恢复跑步、打球、游泳……八、术后如何向医生汇报恢复情况?拔牙后的当天,虽有疼痛,但只要不是血哗啦啦地外涌,即可安心。别刷牙、勿漱口,少说话、早休息。术后反应轻与重,在次日才能判断。拔牙后的次日,上传大张口的、聚焦于下颌智齿术区的照片。拍照方法如下:1、最大张口,即使张不开嘴也要大力张嘴,尽可能地最大张口。2.距离合适。太远了看不清局部,太近了难以对焦。在最大张嘴的情况下,刚好拍出鼻孔与下巴之间的区域是合适的。3、光线要足,最好在白天拍照;拍照时要站在窗户边,口腔朝窗户外,让自然光线把口腔整个口腔照亮,同时打开相机的闪光灯。4、对焦要准。触控屏的手机拍照时,先触碰一下相机里相应的下颌智齿伤口的区域,对焦后再拍照。5.不能自拍,一定要别人帮忙拍的;自拍的照片往往比较模糊,看不清楚局部细节。6、多拍几张,如果是拔四颗智齿的,只要拍下颌智齿术区的照片,上传之前,先看看是否清楚,放大后依然能清楚显示细节的。选择最清楚的照片上传,左侧右侧各一张。不要成堆地上传照片。不必上传上颌智齿伤口的照片。拔除上颌智齿,一般反应非常轻微。九、怎样知道拔牙后神经损伤了?智齿拔除后的第二天,也就是十几二十多个小时之后,如果下唇和/或舌依然麻木,就可以认为损伤了神经。神经损伤后,“既来之则安之”,放松心情。否则会强化麻木的感觉,反而不利于术后的恢复与适应。九、拔牙术后疼痛是干槽症吗?得了干槽症怎么办?拔牙术后可能会有若隐若现、时轻时重的疼痛,这不是干槽症,随着时间的推移,会缓解、消失。干槽症一般出现在拔牙后的第三四天;表现为程度比较剧烈的疼痛,会放散至同侧的面颞部、甚至颈肩区。可以自愈,无严重后果。只是过程难熬,不必忧虑。白天尽管吃喝玩乐,“痛并快乐着”,希望时间快快地过,一两周之后就渐渐地缓解了。如果影响夜间睡觉、夜半三更疼醒,可以睡前服用止痛药。如果服用止痛药后还难以入眠或夜间疼醒,就联系医生处理伤口。十、“拔牙洞”什么时候能长好?进食物出不来怎么办?拔牙后的“洞”,术语叫拔牙创。物理空间概念上的长好,也就是长平,一般要一两个月甚至更长的时间。术后如果不疼,即可当做痊愈。不怕进食物;在第三天后,即可大力漱口;拔牙窝里的食物,即使漱口漱不出来,也没有后果。部分患者会有间断的不舒服,或隐隐的疼,不必担忧,会越来越好。一些骨埋伏阻生的智齿,术后会经历长时间的积液,偶尔会化脓,表现为疼痛,需要联系医生干预。本文系王佃灿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
亲爱的患者朋友们:公元2020年的农历庚子年,实属非凡,永载史册。走过了这一年,我们每个人都了不起,是此起彼伏的Breaking News、头条新闻的见证者、亲历者。但是,一个患者却对我说:“我的病,才是忸丝”。“什么是忸丝?”我问。“忸丝,是News的音译,新闻的意思。我一凡人得病了,不是新闻,但对我而言,是天塌地陷的大事。”他回答说。在这里,我想用患者自创的“忸丝”这个词来表达:患者的重大事情。我的目的是要提醒自己,作为外科医生,应常设身处地、多换位思考,把患者的病当做重大事情。外科手术,是以现代科技为基础,把人体打开而进行的手工操作。打开人体后,会有不良后果和不测意外。所以,人们都说外科手术是“双刃剑”、不得已而为之。外科手术的不良后果和不测意外,无论是意料之中的,还是防不胜防的,一旦发生就是无法逆转的。手术之后,医生与患者都无回头路可退、无马后炮可放、无躲避处可遁。术后碰上不好的结果,如果患者仍然能相信医生、理解医生,那整个医护团队常会很感激、很愿意地去面对问题、解决问题。这显然是患者的明智之举。其实,手术后出现了不良后果和不测意外,医生们也会沮丧、难过甚至恐慌。此时,如果患者对医生丧失信任、不友好,甚至威胁质问,不仅使自己那伤口未愈的患病身躯变成烫手的“山芋”,而且,也不利于状态低迷甚至心生恐惧的医生们在无奈的应付中发挥出水平。这显然是雪上加霜的下策。特别强调:“谁做的手术找谁去”,外科医生通常不会接别人已经做完手术的患者!外科情境下的医患关系,我私下里觉得有一点点像是夫妻关系。外科手术的后果,就像夫妻生下的孩子。天下的父母都希望孩子成凤成龙,世间的医生也都祈愿手术成全成功。但世间的孩子,有残疾甚至夭折的可能;手术的结局,有瑕疵甚至失败的概率。残疾的孩子的成长,更需要父母双方的齐心协力;不好的手术的结果,也更需要医患双方的和衷共济。我国口腔医学界的老前辈张震康教授说过:“医疗归根结底是医生和病人二人世界的事”。患者要格外重视选择给自己做手术的医生。而一旦选定,就无怨无悔:疑人不用、用人不疑。我私下里觉得,婚礼上题为《我愿意》的誓词:“不管是贫穷还是富有,不管是健康还是疾病,我都爱你、尊重你”,也同样适合于选择给自己做手术的医生。手术无小事!作为外科医生,企盼坚如磐石、始终如一的医患互信,因此,我也要选择患者。一旦是决定要做的手术,即使是面对再熟悉的、再微小的手术,也像是给自己做手术一样,心存敬畏,视之为大事;不仅在手术过程中重细节、手术结束时常复盘;而且,还像父母对自己的孩子一样,在手术之后深切地关注手术的结局,直至完全康复,有的还要数年随访。所以,由我做手术的患者,会有术后的频频问询,哪怕是拔智齿这样的小小手术。多年的坚持,已经成了我的日常习惯,也是我的为医特点。在这过程中,我情不自禁地感到庆幸,生活在当今的互联网时代,有好大夫在线(https://www.haodf.com)这样的平台,医患沟通是如此便捷!真心地感谢选择我做手术的患者们的信任与配合,鼓励和反馈,这是我初心不忘、为医不悔的不竭动力,也是我经验积累、技术进步的不竭源泉。以腮腺肿瘤手术为例。这是在很多县级医院也开展的很不起眼的手术;是已有两百多年悠久历史的“成熟”手术。手术过程中重细节、手术结束时常复盘,手术康复期有反馈的工作方式,让我对腮腺肿瘤手术有成体系的新认识:定义了胸腮间隙的医学解剖新名词;描绘了“海狮顶球征”,“推铅球征”的疾病征象新词汇;提出了“带状分离”的手术操作新技法;创建了间隙入路的肿瘤切除新术式。这些创新,可以使某些腮腺肿瘤手术,刀口更短、部位更隐蔽;创伤更小,术后不用加压包扎,不必饮食忌口。手术的次日,即可吃火锅和麻辣烫。还可以使很多复杂的深叶肿瘤,保存了全部的腮腺组织,同时避免了下唇切开、下颌骨断开。在病房里,不用加压包扎,不必饮食忌口,赢得了住院医生们的一片欢呼。图1.术式创新的论文发表在国际期刊上图2.国际学术期刊再次发表术式创新的论文必须提醒的是,如果您是准备要做腮腺肿瘤手术的患者,要做好思想准备,为了降低涎瘘的发生率,术后至少要一两周时间的加压包扎,三四周时间的饮食忌口。除外的是可以采取间隙入路切除的那部分肿瘤。
亲爱的患者朋友们:过去的一年是我们伟大的祖国建国70周年!国庆盛典,还历历在目。我真切地感到庆幸、感激、自豪,此生清晰地亲历祖国富起来了、强起来了。记得我在大学时,有个老师,她不仅美貌高雅、上课也精彩纷呈;我对她的崇拜与仰慕,油然而生。上她的课,我都坐第一排,认真着迷;最重要的,对她上的课,入心!她上什么课呢?她讲的是社会主义好,资本主义不好。但不久后,这个让我崇拜与仰慕的老师移民国外了,离开了她说的好的社会主义、去了她说的不好的资本主义。我深切地忧闷了!“你闭上眼睛、乱想瞎猜半小时,把美国想象得最好。实际中的美国,比你刚才想象的还更好”。一个见多识广、品学兼优的同学以这句话给我排忧解闷。那时,市场上的商品,吃的、穿的、用的……可以分为两类:好的、贵的、先进的,是进口的;其他的,是国产的。我小时候,有个偶像与榜样,是我们当地最早考上大学的,也在那个年代移民国外了。坊间描述他的幸福:移民后很快就有了小轿车;虽然他还领着救济金,虽然他去的不是美国。可以断言:那时想吃天鹅肉的癞蛤蟆很多,但想这辈子买小轿车中国人很少。我自己连的士还没坐过,太贵,坐不起;还经常为了省钱,不坐公交车,走路。买辆二手旧自行车,省吃俭用了大半年。在过去很长的一段时间里,很多人都说:与美国相比,我们中国一无是处,经济、制度、军事、科技、教育、社会福利、基础设施……而且,差距,只会越来越大!这样,久而久之,虽忧闷、但习惯了;习惯后也就认命了:超英赶美,只能是“家祭无忘告乃翁”。……然而,在不经意的短短几年间,卫星导航、五代战机,高速铁路、智能手机……这些全世界最先进行列的科技领域,有我们中国的。这个名单很长,并且在不断变长,越来越长。这几天春节放假,我回到了自己出生、长大的家乡,这是位于福建中部的偏僻山区小镇。福建省,已经实现了市市通高铁、县县通高速、村村通水泥路。明后年,福建的经济总量将超过海峡对岸的台湾省。而过去,福建省与台湾省的经济规模差距,曾经高达40倍;一个台湾人到福建,经常要组织全村人列队迎接。现在,村里四通八达的水泥路,竟然也堵车了;村里的小轿车太多了,我自己和家人,也开着小轿车了。很多小伙伴和老同学,小学的、初中的、高中的,看上去还是土里土气的,却是大企业家、大工程师、大科学家……可以说:要是在小时候,闭上眼睛、乱想瞎猜半小时,把未来想象得最好;现在的中国,比那时候想象的还更好!这一切都恍然如梦,我竟然有这个命。我命,不由我,也不由天;是由伟大的祖国!回到我的专业,临床医学。在我国,看病也不算难、不算贵。以我擅长的腮腺肿瘤手术治疗为例,我相信,找我做过手术的,应该对此深有体会,不仅不难不贵,而且,通过好大夫在线(https:bjwdc.haodf.com)提供的远程图文诊疗,还有“海内存知己、天涯若比邻”式的便捷。每年,在美洲、欧洲、澳洲留学的中国学生和员工,回国找我看口腔、拔智齿、切肿瘤的,不计其数。曾经有一段时间,家里有成堆的法国葡萄酒,是一批在法国留学的学生送的,她们从法国回来的时候,找我拔智齿,说我技术高超,态度又好,还很便捷;她们中第一个找我的,误以为是送给葡萄酒缘故,当做秘笈告诉别人,所以,后面来的,也都送了。其实,我自己滴酒不沾,还反对别人喝酒;那些酒,我都不知道该如何处理。何况,她们出诊室后,我很快忘记了是谁送的。送礼与不送礼,完全不影响疾病的诊治。在手术时,我都会倾全心尽全力;手术后,我都会时常准备着可能发生的意外和不顺利。红包呢?不用送!不收红包,是我为医一生的承诺。以前,在很口渴的时候,为了是省一块钱还是买一瓶饮用水还犹豫不决的时候,我都没有收过红包;今天,进超市可以不看价格买东西的我,还要再收红包毁自己一生的承诺吗!我想要的最好的“礼物”和最大的“红包”,是患者术后顺利恢复,疾病彻底痊愈;或者是患者在术后恢复不顺利,疾病未治愈,却依然能理解、支持。现代“医学是一门不确定的科学和可能性的艺术”。外科手术,在人身上动刀,都是不得已而为之;虽然已倾全心尽全力,但不顺利的过程,糟糕的结局,是常有的事。她、他、我“要是什么三长两短,我们绝不会放过你”!这样的人身威胁,我听过不少,多少年过后,依旧是惊回千里梦。我努力去理解、宽容。因为,在短短数十年间迅速崛起的这么大的国家,不平衡、不合理和个别极端,实在是难免;甚至可以换一个角度说,因为有不平衡和不合理,才有今天的富有与强大——不完美的富有和强大。而且,我们很容易从越来越少的不平衡和不合理中,发现越来越多感人至深的人和事。这样的人,常有身边的医生;这样的事,常是医院的医疗。现代临床医学,很先进,可以系统又细致地了解人体和人群,但又是很烧钱的。而我国医疗卫生费用的投入很少,据说在2019年,占GDP的比例只有6.6%,远低于世界平均水平10.5%,在国际上排名一百开外。况且,在社会上,不看病不治病却大把赚病人钱的、穿着白大褂的狡猾骗子,到处都有,常人不易发现。所以,我们经常会有生病就医过程中的各种不愉快;好在有很多很平凡的医生们的忍辱负重,给了我们很实在的获得感。这些很平凡的医生,可能职称不高,论文很少,态度偏差,错误会犯,常被误认为无德庸医。但是,给人看好病、治好病的初心和技术,有!在危难时刻,他们会不顾生死地走在前面。享受这种迅速的富起来和强起来,又能理解和宽容不平衡、不合理和个别极端,并不容易。但不管怎样,一定要在奋力拼搏和得过且过中爱护自己的身体,明天还会更好!在今年这个特别的春节里,不串门、不聚会。平时,要有几个医生的朋友,而且是身边的医生朋友,了解他们,理解他们,最好是让他们成为自己的“健康顾问”和“家庭医生”,这样在真正有病的时候,早诊早治,少走弯路,不走错路,不入陷阱。希望国泰民安!祝大家幸福“鼠”不尽!
亲爱的患者朋友们:犬辞旧岁,猪迎新春。又是传统佳节日。希望大家烦恼勾销、诸事顺利。欢欢喜喜!欢喜就好!人,像浮尘一样渺小,又像宇宙一样奥妙。而人的思想,是自由的,至少有欢喜的自由。况且,这个时代,能找到很多让人欢喜的理由。就健康而言,在过去,身上很多疾病的发生与发展,只能听天由命;在现在,藉当今科学技术,已经能够预防,可以控制。能够预防疾病,是因为我们知道了疾病的发生原因;可以控制疾病,是因为我们掌握了疾病的治疗方法。例如:口腔里最常见的是龋病与牙周病,发生的根本原因都是牙齿上的菌斑。去除菌斑,即可预防龋病与牙周病。菌斑像湿地上黏糊糊的青苔,“野火烧不尽,春风吹又生”,不停地在牙面上形成。我们天天刷牙、使用牙线,就是以机械的方法,去除每一颗牙齿的每一个面的每一个角落的上的菌斑。牙齿上的陷窝、牙齿与牙齿之间的缝隙、牙齿与牙龈之间的凹沟,是去除菌斑的难点,常是口腔卫生的死角。这就像扫地一样:扫地的重点是清扫周缘的墙角桌下,而不是中央的空旷地带。要像扫地一样地清洁牙齿,减少卫生死角,是口腔卫生维护的基本原理!据此,关于口腔疾病预防与控制的很多问题,就很容易理解。图1.扫地的重点是墙角,刷牙的重点是牙龈与牙齿相交接的凹沟为什么天天刷牙,牙也不好?——大家不妨上网查查“龈沟清扫法”(又名“巴氏刷牙法”):刷牙的重点,是牙龈与牙齿相交接的凹沟,这里就相当于扫地时的墙角桌下。大部分人,恐怕是假装在刷牙。刷牙之后还余留大面积的“卫生死角”,所以,尽管天天刷牙,牙也不好。为什么牙线不可或缺?——两牙的邻接面,牙刷的刷毛无法进入,刷牙是刷不到的,只能用牙线刮擦,才能清除菌斑。如果不用牙线,仅凭刷牙,还达不到理想清洁牙齿效果的一半。显然,牙线,是必不可少的!正畸排齐牙齿,只是为了漂亮?——就像把家具摆设得错落有致,减少了卫生死角,不仅更漂亮,还更容易打扫卫生。经正畸排齐的牙齿,用“龈沟清扫法”刷牙、配合使用牙线,清除菌斑的效果明显更好。为什么要拔除阻生智齿?——有的智齿,全部埋在身体内,与口腔完全隔绝,不会蓄积菌斑,出问题的概率很小,可以不拔除。而绝大多数智齿,包括那些肉眼完全看不见但医生可以检查出来的,或部分萌出、或位置不正,是口腔卫生的死角,无论是刷牙还是使用牙线,都难以有效清洁菌斑,只能是长年累月地吸污纳垢,演变为病原微生物金屋藏娇、栖息繁衍的天堂;成为人类身体上好发疾病、多灾多难的部位:创伤、炎症、囊肿、肿瘤,其中有牙龈癌、颌骨中枢癌、黏液表皮样癌等会要人命的恶性肿瘤。智齿(特别是下颌智齿)所在的区域,是口腔里的“黑洞”,是人体的“火药桶”,有时会是生命的终结者。医学院里的常事,除了医生娶护士,还有同学间互相开刀做手术。这手术,就是口腔医学生们之间互相拔智齿。我自己还是在当口腔医学生的时候,就让同班同学拔了智齿。我们对阻生智齿的危害,司空见惯,耸人听闻。杀鸡骇猴,口腔医学专业的毕业生,没有拔掉阻生智齿离开学校的,要比拿不到学位证的少。对于维护口腔的健康,口腔医生们显然是典范。他们非常清楚:口腔健康,除了自己的维护,还需要专业的帮助。常有人说自己“从来就不去看口腔”。这有点荒谬。因为,我们的口腔,已经不是原始人类的口腔,而是打上现代文明烙印的“半工业化产品”。有点像我们的体表,已经不是茸茸的毛发,而是层层的衣服。原始的人类,口腔中的牙齿,是吃野草生肉的;他们的寿命也就二三十岁多,牙齿还没有坏干净人就先死了,用不着维护,也不会维护。而现在的人们,活到八九十岁不是奢求百岁不是梦;但是,从数十万年前开始,人类就学会了食物加工并不断发展,食物变得容易嚼碎、味道甜美。相应的口腔演化,出现两个后果,其一是咀嚼肌退缩、颌骨变小,智齿阻生、牙列不齐;其二是更适合致病微生物的栖居,味道甜美的食物,真是好东西,你喜欢,人家细菌也喜欢,没办法。如果不加维护,一二十岁满嘴蛀牙,三四十岁开始掉牙,是再正常不过的。图2.现代人:衣服要穿,牙齿要看(图片复制自网络)蛀牙、掉牙这类的口腔问题,事关全身健康与生活质量!近期有权威杂志《科学》子刊报道(https://advances.sciencemag.org/content/5/1/eaau3333):牙周炎细菌导致阿尔海默茨病。此前,早有大量研究不断地提示口腔疾病与糖尿病、心血管疾病、食道癌、男性勃起障碍(阳萎)、孕妇流产早产等有关,是很多全身疾病的独立危险因素。古代传言比武招亲,今天推荐比牙招亲!所以,“从来就不去看口腔”,在我们看来,有点像裸奔者在喃喃自语“祖先不穿衣服”。这句话的后文,常常是后悔与悲剧:错失口腔疾病的早诊早治。无论是龋病、牙周病这样的常见病,还是致命的口腔癌,在很早期的阶段,常没有异常感觉,此时找专业医生进行治疗,很简单、痛苦小、花钱少、效果好。“栽花见开花,插柳可成荫”。等自己发现异常、感觉疼痛了,又用几天药物牙膏、服几片人工牛黄甲硝唑……一错再错,才不得不到医院找医生,早已经错过了早诊断。此时治疗,不仅变得复杂、费钱、耗时,而且效果常常不好。如果是牙病,姑且感叹“看牙太贵了”、“看牙太麻烦了”,“牙病难治”……。如果是口腔癌,只能是泪下如雨的遗憾与触动心底的悔恨:这辈子学过渊博的知识和掌握复杂的技能,却不知道应从娃娃开始抓起的、持续一生的定期口腔检查,这一很简单、低投入、高回报的健康投资和意外保险。祝大家猪年快乐!
亲爱的患者朋友们:又逢新春佳节,衷心感谢你们!因为你们的信任、支持、点评,我荣获了2017年度好大夫。这是不到一个月前,2018年1月20日,由《健康报》移动健康研究院和好大夫在线,在北京联合发布的。“年度好大夫”的评选依据是互联网沉淀的27个专科领域、17万名医生的3500万条线上服务数据,是图文咨询回复数、患者口碑数、线上服务患者满意度等六大维度的数量和质量,尊重了患者的选择与反馈。显然,我这个“年度好大夫”,不单单是领奖台上的称号,而是我的医疗服务的重现;不仅仅是主办方授予的荣誉,而是我的患者朋友们的推举。所以,我珍惜这个荣誉。谁是好大夫?患者们必须有发言权、也应该有发言权。就好比厨师,谁是好厨师,食客们必须有发言权、也应该有发言权。实际上,自古以来,人们寻医问药之后,或赞颂医生好、或批评医生差,是人之常情,芝麻小事,患者们说了也没有用,医生们听了也不心动。但在互联网时代,这些原本“好”与“差”的闲言碎语,可以成为现实生活中人们寻找好大夫,相对靠谱的指路明灯。当然,这得感谢互联网!互联网,给患者以用脚投票的权力,让医生有用心服务的动力。两年前,为录制一期口腔癌的视频节目,我有幸走进了坐落于北京朝阳区尚八里文创园的好大夫在线总部。那里设置了一个管理“点评和投票”的部门,工作的人员数量还不少。对这样的设置,我有些不理解。他们解释说:“一个病人说一个医生好,他未必好;但是数百个病人说一个医生好,他至少不差。”意思是说,按点评与投票,能够发现好大夫。我依然不能理解,不屑地说:“有的小医生看一大堆小病做一大堆小手术得了一大堆好评。”他们说:“看小病做小手术的、常被病人赞赏的医生,难道不也是好大夫吗?看大病做大手术的,却常被病人怨恨的医生,难道不正是大症结吗?”好大夫在线,对每一个点评和投票,进行查实,努力滤除医方的虚假广告和患方的诬陷捏造。去年,我有一个差评,我根本想不起来是哪个患者因哪个环节给了差评。然而,好大夫在线的工作人员告诉我,他们核实了,这个差评确实是来自于我诊治的病人,既不能撤销差评内容,也不便透露患者信息。这个差评,也将伴随着我的一生。这样执着于“点评和投票”,好大夫在线已经坚持了十余年。我作为一个最想成为好大夫、最希望中国医疗好的、在临床一线摸打滚爬二十余年的医生,多少还是具备了些领悟其间真假、虚实、冷暖的敏感与本能。好大夫在线,给我的总体印象,是真的、实的、暖的。以“点评与投票”寻找好大夫,这样的广告功用,在我看来,是无心插柳;她之所以成为我的工作伴侣,是它承载的医患互信,复圆的医疗过程。有了互联网,很多患者见到我之前,已经精准知悉我出诊的时间地点,了解疾病常识与就医指南,还“旁听”了我与其他患者的私语……很多患者离开我之后,以“诊后报道”,跟踪伤口愈合,汇报身体康复,联系复查事宜,分享就医体验。这样一来,患者在医院诊所里的诊查、住院,仅仅是整个医疗过程中的一部分,好比是一个圆圈中的一段小圆弧。而开刀,仅仅是此过程中的一种技术与手段。瘤子易切,心疾难除!患者们面对的,除了疾病,可能还有恐惧、无助、憎恶、甚至仇恨。在我看来只是举手之劳的回答、澄清、提醒、问候;患者们感受到的可能是触动心底的尊重、责任、鼓励、伴随。因此,常常能够帮助他们度过难关,颠覆他们对医生医疗的偏见,甚至改变他们的人生态度。当然,所有这一切,必须以信任作为前提与基础。我有隐约的感悟,这恰是一个临床医生的灯火阑珊处。尽管很多医生不以为然,亦有患者不屑于此。对付肿瘤,不就手术、化疗、放疗,简称“刀、药、烧”吗?请注意以下这幅插图,截自于近年的一项比较权威的研究报告。图中有两条曲线,分别表示两种方法,其中黄线代表的方法能让很多晚期癌症患者,多活了近半年。肿瘤相关专业的医生很清楚,这是很了不起的!那这是什么方法呢?是一次大手术?是重症监护室ICU的救治?是新上市的化疗药?不是!都不是!是Patient-reportedsymptommonitoring,其中的关键环节是要求患者们及时告诉专业团队,他们哪里不舒服,怎么不舒服。浩瀚宇宙,苍茫大地;每个人,生命只有一次,必然追求健康。临床医生,应了解患者们的所思所盼,如履薄冰,若临深渊,明察秋毫,不敢懈怠,不能马虎,夙夜在线,有问必答;就像给自己看病,宛如为自己手术。“治大国,若烹小鲜”,看病治病,也应是“若烹小鲜”;而互联网,不只是“小佐料”而是“大底汤”——天涯若比邻的便捷,海内存知己的温暖。值此新春佳节,再次感谢患者朋友们的信任与配合!再次感谢为患者、为医生默默耕耘的互联网工作人员!祈愿祖国富强、民众安康!
亲爱患者朋友们:美猴归隐,金鸡鸣现,新年伊始。感谢信任与配合!这是我常说的心里话。在当下,患者的信任配合,并非必然,甚至艰难。而在过去的一年,找我的就医者,不但没有发现纷争与负面;而且有好大夫在线上近300封“感谢信”和“就医感言”……,很多求医者就因看到这些“感谢信”和“就医感言”而选择了我。我也倍感荣幸甚至感动,不知不觉地在好大夫在线上捋起袖子,又大干了一年。无论何时何地,打开好大夫在线,与相信我的患者朋友们沟通,成为了习惯。旁人常以为,这工作负担繁重;自己很清楚,这似与亲友交流,并不厌烦。诊疗行为,无论是治愈、还是帮助与安慰,均以患者对医生的信任为前提,以医生对患者的了解为基础。这种行为首先是信息的寻集与传递;理所当然地,部分信息寻集与传递,可以并且也应该借助互联网,从而跨越时空障碍。这种障碍以及对障碍的跨越,人们已深有体验。例如,口腔问题,常为表浅,一张照片,胜语千言,免去千里寻医之路;或者,约定就医时间地点,精准地找到医生。做为医生,我努力选择信任患方,勤设身处地,多换位思考,就像给自己看病,宛如为自己手术。我想,这是高境界的医疗过程。哪一天我若是病人,就希望医生这样对我。但这并非必然,甚至艰难。因为,这除了需要患方信任医生,还需要患方能理解并接受临床医学的不确定性。百年之前,现代医学的奠基人之一、美国霍普金斯大学医学院的创始人奥斯勒(WilliamOsler,1849-1919)就说过,医学是一门不确定的科学和可能性的艺术。时至今日,依然如此。就外科治疗而言,在手术之前,没有医生胆敢承诺百分之百的手术成功率、百分之零的并发症发生率。外科是“双刃剑”。在我从事的口腔颌面外科,手术后的症状负担多而重、恢复时间长、度日如年。治疗失败(例如:口腔癌治疗后复发)、并发症(例如:术区感染、干槽症)与后遗症,时有发生,概率不低。由此而引发的质疑、责问甚至威胁、辱骂,常有耳闻,屡见不鲜。总有人以为,这后果可以避免;自己很清楚,这已是尽人之力。我特别感谢患者朋友能理解和谅解我曾经的无力、无耐甚至凶险。患者的疼痛,我若感同身受。常到病床旁,聆听患者主观感受、观察手术伤口情况;借助“好大夫在线”,以诊后报到、术后网上远程图文诊查,很好地保持了畅通的医患之间信息传递,以提供支持与应急,希望术后有惊无险,大事化小、小事化无,恰似度年如日。无论患者与医生之间怎样的信任与配合,疾病本身及外科治疗终究是悲伤、甚至回天无力。其实,口腔常见疾病,可以预防;多数致命的口腔癌,早诊早治,效果很好,说不上有什么痛苦,也很少有并发症。在过去的一年,我以真情与坚持,原创了40余篇医学科普作品。这并非必然,甚至艰难。因为,在当今,科普没有经济回报,远离评价体系。之所以能够坚持,要感谢包括患者在内的身边的朋友的点击关注、评价转发、鼓励点赞;感谢好大夫在线、小大夫漫画、中央人民广播电台、《健康报》、“青年之声”健康服务联盟等提供的媒介平台。我的泣泪之作《情人节后做什么,带女朋友拔智齿》被誉为应景科普文的典范;漫画科普作品《怀孕前要检查智齿》被近百个微信公众号转发;《口腔癌,早诊早治不犹豫》荣膺2016年《健康报》最佳科普文章。新的一年,希望找我就诊的患者朋友,无论多么艰难,请信任与配合我们。我作为医生,无论多么艰难,也将信任患者,向往高境界的医疗过程——就像给自己看病,宛如为自己手术;继续保持无论何时何地打开好大夫在线与患者朋友们沟通的习惯;续写科普作品,希望民众,早诊早治疾病。这是一个尊重生命,崇尚健康的临床医生的必然选择。祈愿天下朋友们安康幸福、鸡年吉祥!撰文:王佃灿。绘图:何义舟。